המאמר מוגש בחסות מט"י נתניה

לתבוע בלי לטבוע – מדריך לניהול תביעה מול חברת הביטוח

כתב איציק בידרמן, מומחה במתן פתרונות מקיפים לסיכונים עיסקיים

צמצום הנזקפוליסת הביטוח מחייבת את המבוטח לנקוט בכל פעולה אפשרית אשר תקטין את מידת הנזק. על המבוטח לנהוג תמיד כאילו אין פוליסה בתוקף, שכן במידה והמבטח יוכיח כי לא פעל כך, עלול הדבר לשלול את תגמולי הביטוח. כך לדוגמא, רכוש שעולה באש מצריך קריאה מיידית למכבי האש וליתר כוחות ההצלה. כן מוטלת על המבוטח החובה לפנות את הרכוש שטרם נפגע, כמובן מבלי לסכן את חייו או את חיי האחרים.

הודעה למבטח
חובה על המבוטח לדווח מוקדם ככל שניתן על קרות המקרה, בין אם לסוכן הביטוח או למבטח באופן ישיר. רצוי לקבל אסמכתא שמעידה כי ההודעה נמסרה על מנת למנוע ויכוח אם ומתי נמסרה ההודעה.
נזק מסוג אש או פריצה, מצריך הגעה של שמאי למקום האירוע. עד להגעת השמאי מומלץ שלא לעשות שינויים דרסטיים באתר הניזוק, אלא פעולות חיוניות בלבד, על מנת לא לפגוע בהתרשמות השמאי. יש לצפות אם כך שהמבטח או סוכן הביטוח יודיעו בתוך שעות מתי עתיד השמאי להגיע. במידה ולא עשו כן, יש לפנות אליהם ולברר זאת על מנת שלא יגרמו נזקים נוספים כתוצאה מהעיכוב.
באם נרכש כיסוי לביטוח אובדן רווחים המכסה את הנזק, יש להסב את תשומת לב המבטח או השמאי, שכן במקרים כאלה המבטח ישתדל לפצות את המבוטח, מוקדם ככל האפשר על מנת להקטין את הוצאותיו (מתוך הסבירות כי תשלום מהיר יאפשר לחזור לפעילות במהרה וכך תקטן תביעת האובדן רווחים).

דיווח למשטרה
לא פעם, אישור המשטרה מהווה מסמך חיוני לבירור התביעה. כך למשל, במקרה של פריצה, בה מוטלת על המבוטח החובה לספק בתוך מספר ימים, ובכפוף למורכבות האירוע, רשימה מפורטת של הרכוש שנגנב או שניזוק.
נכון ייעשה המבוטח אם יבצע רישום מסודר של כל הפריטים שניזוקו, שכולל גם רכוש שאינו בהכרח מבוטח, ולו משום שעלול להתברר בהמשך הטיפול בתביעה, כי קיים סעיף כלשהו המכסה את הפריטים. ויתרה מכך – במידה והרכוש יימצא ע"י המשטרה – רשימה זו תסייע להוכיח את הזיקה לרכוש ולקבלו חזרה.

חיבור למוקד שמירה אזרחי
מרבית העסקים בארץ מחוברים למוקדי שמירה אזרחיים והדבר אף מותנה בפוליסת הביטוח. קבלת דווח על קריאה מהעסק מצריכה התייחסות רצינית שכן לאחר פריצה, המבטח ישלח במרבית המקרים, מומחה במערכות אלקטרוניות שמטרתו לבחון האם עמד המבוטח בתנאי הפוליסה, וביניהם, שעת קבלת "הקריאה" במוקד, מתי המוקד הגיע, איך פעל המבוטח מרגע שקיבל את ההודעה מהמוקד וכו'.
בעקבות קבלת התרעה מהמוקד, יש לברר עימו האם ישנה יותר מאינדיקציה אחת המעידה על פריצה ממשית, כגון: הפעלת יותר מאזור אחד של המערכת. אם כן, יש לדרוש מהם להמתין ולהצטרף אליהם במטרה לסרוק יחדיו את המקום. במקרה של חשד כבד – יש להזמין במקביל את המשטרה.

התנהלות נכונה עם מוקדי השמירה
– להעביר למוקד עותק של דרישות המיגון מחברת הביטוח ולבקש אישור בכתב כי הדרישות בוצעו במלואן.
– מומלץ להקפיד לערוך למוקד ביקורת מספר פעמים בשנה ולתעד את המקרים (מתי נערכה, כיצד נערכה, תגובת המוקד, מסקנות ופעולות שננקטו במידת הצורך).
– יש לדרוש מהמוקד בכל שנה, אישור בכתב המעיד כי המערכת תקינה לרבות הקשר בינה לבין המוקד.
– במרבית המקרים דורש המבטח כי בהסכם שבין המבוטח לחברת המוקד יכלל סעיף המחייב הגעת המבוטח לעסק כאשר מתקבלת במוקד התרעה משני אזורים ויותר (מערכת האזעקה בעסק מדווחת למוקד על האזור בעסק בו הופעלה המערכת). שימו לב לכך ופעלו בהתאם.

שיתוף פעולה עם המבטח
על המבוטח מוטלת החובה לשתף פעולה עם המבטח או נציגיו (שמאי, חוקר) בכל הקשור לבירור נסיבות התביעה, איסוף מידע, מסמכים וכו'. היעדר שיתוף פעולה ללא הצדקה עלול לגרום לאבדן חלק מתגמולי הביטוח.
יחד עם חובה זו, יש להתייחס בכובד ראש לכל מגע עם נציג מטעמה של חברת הביטוח, כך למשל, אין לחתום על "כתב קבלה וסילוק" אלא אם אכן הסכום המוצע מהווה את מלוא גובה הנזק או כאשר תביעתך סוכמה איתך בפשרה, ובכלל – בכל דרישה לחתום על מסמך כלשהו, יש להקפיד כי תוכנו מובן לחלוטין ולא להסתמך על האינטואיציה, כל ספק קל שבקלים מצריך סיוע של איש מקצוע.

השמאי/ החוקר
בניגוד לתחושה שניתנת למבוטח, אין מצופה ממנו ואין זה סביר שיידע לפרט בסמוך לקרות האירוע את כל הנזקים האפשריים שקרו. אם מוצגת דרישה ע"י השמאי לחתום על מסמך כלשהו, יש להקפיד לקרוא אותו בעיון רב ולחתום רק כאשר תוכנו משביע. אם לא, יש לציין כי קיימת הסתייגות בכלל או מדברים מסוימים בו. חשוב לזכור כי המבטח ישתמש בכך נגד המבוטח במקרה הצורך.
פוליגרף – למבוטח קיימת הזכות המלאה לסרב לבקשה להיבדק באמצעות פוליגרף ובכל מקרה, גם אם הסכים, הוא רשאי לסרב לחתום על הסכם פוליגרף המחייב אותו לוותר על התביעה במידה ויימצא דובר שקר. מוטב להתייעץ עם עו"ד בטרם מתן הסכמה כלשהי בנושא.

דו"ח השמאי / חוקר – במרבית המקרים מסרבות חברות הביטוח להציג את דו"ח השמאי (ובכל המקרים את דו"ח החוקר) ללא הוראת בימ"ש. מאידך, חשוב לזכור כי המבוטח זכאי לקבל פירוט שמתייחס לתביעה ולסכומים שאושרו בצידה.
במקרה בו הפוליסה כוללת כיסוי ע"פ ערכי כינון (ערך חדש), יכלול דו"ח השמאי טור נוסף ובו ערך הרכוש כמשומש. כל עוד לא הוכיח המבוטח כי רכש את הפריט מחדש לאחר קרות הנזק – הוא יפוצה עפ"י ערכו כמשומש בלבד.

עוד מספר נקודות חשובות
– בד"כ הפוליסה מתירה כ-6 חודשים (ולעיתים יותר) להגשת הוכחת הרכישה שנדרשת על מנת לקבל מהמבטחת את ההפרש שבין הסכום שנתקבל (כמשומש) לבין סכום הרכישה, יש להקפיד כי הרכישה תתבצע במסגרת הזמן שנקוב בפוליסה, או לסכם את הארכה מראש ובכתב.
– ערכו של הפיצוי לפריט מוגבל בהתאם להערכת השמאי כרשום בדו"ח. אם קיימות השגות לכך, יש לדאוג להביא זאת לידיעת הסוכן. המבטחת לא תשלם מעבר למצוין בדו"ח.
– ניתן בהחלט לערער על קביעת השמאי ואין לראות בה "זה ראה וקדש".

קבלת תגמולי ביטוח
חברת הביטוח אינה מחויבת להתחיל לטפל בתביעה, אלא לאחר שהועברו אליה כל המסמכים כפי שנדרשו להוכחת התביעה. חשוב לזכור כי מרגע שהוגשו המסמכים, זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח בתוך 30 יום, שלאחר מכן, הוא זכאי להפרשי הצמדה וריבית. במקרה הצורך, יש לציין בפני המבטח בכתב כי נשמרת הזכות לעדכן את התביעה.
במידה ונתקבל צ'ק או העברה בנקאית – יש לחתום על "כתב קבלה וסילוק" רק כאשר ברור כי בזה תם מהלך התביעה וכל התשלומים הרצויים נתקבלו.

מיצוי הזכויות על פי הפוליסה
יש לדווח לסוכן הביטוח על כל נזק שנגרם בעטיו של אירוע, גם אם על פניו נראה שאין כיסוי או שאין די מסמכים להוכחת קיומו של הנזק. מבוטחים רבים נוכחים לדעת בדיעבד כי מגיע להם יותר מאשר הם סברו בהתחלה.
לסיכום, במקרים רבים, סיוע של סוכן הביטוח מספקת על מנת שמלוא זכויותיו של המבוטח יישמרו, אולם ישנם מקרים, בהם מורכבותה של התביעה מצריכה פנייה לגורם חיצוני אשר ינהל את התביעה וילווה את המבוטח באופן מקצועי מול נציגי חברת הביטוח.
המידע הנ"ל הינו כללי ואינו בא במקום ייעוץ ספציפית בהתאם לנסיבות האירוע